FORMA de CONSENTIMIENTO H1N1
Los SERVICIOS DE SANIDAD DE CONDADO de LYON
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información sobre persona para recibir vacuna (IMPRIME POR FAVOR) |
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El nombre: Dure Primero M |
Dé a luz a la Fecha
Edad
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La dirección: Calle |
Macho ____ Hembra ____
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Ciudad Estado Zíper |
El condado: Lyon |
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El Número de teléfono: |
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Hágale tiene una alergia a huevos o a un componente de la vacuna: _____Yes _____No
______ 6 mo – de 24 años de edad – objetivo agrupa
Prefiero que mi niño para tener el ____Mist (si disponible) ____Injection
Consienta para Vacunaciones: He sido dado una copia y comprendo la Hoja informativa de Vacuna. Fui dado una oportunidad de hacer preguntas y mis preguntas fueron contestadas a mi satisfacción. Comprendo los beneficios y los riesgos de la vacunación (vacunaciones). La nota de la intimidad de HIPPA será hecha disponible sobre la petición.
FIRMA: _____________________________________
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Date |
Age |
Site/Dosage |
Manufacturer |
Lot # |
Administered by |
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2 yo – 49 yo
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Nasal |
MedImmune (2 yo – 49 yo) |
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6 mo – 35 mo
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L R Deltoid Thigh .25 mL |
Sanofi |
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3 yo – 9 yo
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L R Deltoid Thigh .5 mL |
Novartis (4 yo +) Sanofi (6 mo +) |
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10 yo – adult
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L R Deltoid Thigh .5 mL |
CSL (18 yo +) Novartis (4 yo +) Sanofi(6 mo +) |
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